Selon les dernières recommandations de la HAS, le diagnostic peut être posé par tout médecin ayant suivi une formation sur le TDAH. Il est désigné ci-dessous comme médecin spécialisé du TDAH (médecin ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH).

Plusieurs difficultés observées et signalées par l’entourage ou le personnel scolaire peuvent être à l’origine d’un repérage par le médecin de premier recours (médecin généraliste, pédiatre, etc.).

• L’école, un acteur important du repérage

•  Le rôle clef du médecin de premier recours

Par sa proximité et sa connaissance de l’enfant, le médecin de premier recours (le médecin généraliste, le pédiatre…) joue un rôle central dans le repérage de ce trouble. Face aux difficultés exprimées par la famille, il est l’interlocuteur de confiance qui sera le plus à même d’établir un pré-diagnostic.

Lors de la phase de repérage, le médecin de premier recours peut envisager l’existence d’un TDAH face aux trois principaux symptômes (le trouble de l’attention, l’hyperactivité et l’impulsivité) ou en cas de difficultés associées comme les troubles de l’apprentissage (par exemple la dyslexie), les difficultés d’endormissement ou encore les difficultés relationnelles avec les pairs. D’autres problèmes peuvent être ressentis par l’enfant lui-même tels que les difficultés à établir des liens d’amitié, ou une faible estime de soi.

Face à ces signes, et avant d’évoquer un TDAH, il est important de prendre en compte leur durée (plus de 6 mois), leur fréquence, le retentissement sur la vie de l’enfant, et la survenue de ces signes dans plusieurs milieux de vie.

Le contexte de la vie de l’enfant (situation familiale, sociale, situation de violence, etc..) est aussi un élément à prendre en compte.

La précocité du repérage du TDAH est cruciale. En effet, un retard diagnostique et/ou une absence de prise en charge peuvent conduire au fil du temps chez l’enfant à une aggravation des conséquences :

• psychologiques : perte de confiance en soi, faible estime de soi ;
• scolaires : redoublements plus fréquents, exclusion scolaire ;
• familiales : incompréhensions, tensions, conflits ;
• sociales : difficultés relationnelles avec les autres enfants ou adolescents ainsi que les enseignants.

Prise en charge du TDAH

Une fois le diagnostic posé par le médecin spécialisé du TDAH] , la prise en charge doit être adaptée aux symptômes de l’enfant et à leur sévérité. Elle a pour objectif d’agir à la fois sur les symptômes du TDAH et sur les éventuelles comorbidités associées. Elle comporte systématiquement une information et des conseils destinés à la famille.

Les différentes approches thérapeutiques

La prise en charge non médicamenteuse est primordiale, elle comprend différentes mesures psychologiques, éducatives et sociales.

Les principales interventions sont la psychoéducation (former et informer le patient à son trouble), les PEHP (Programmes d’Entraînement aux Habiletés Parentales), et dans certains cas les TCCE (thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles).

Intégrer l’école à la prise en charge

La mise en place d’un accompagnement scolaire et pédagogique en lien avec l’établissement scolaire de l’enfant est aussi essentielle.

En effet, des aménagements pédagogiques adaptés à chaque enfant sont souvent très utiles à la prise en charge. Ces aménagements peuvent être d’ordre éducatif (valoriser l’enfant, lui donner des « missions » par exemple) ou d’ordre pédagogique (donner des consignes courtes et claires, proposer un exercice à la fois). Il est donc recommandé de préparer l’arrivée de l’élève et d’expliquer les spécificités du trouble auprès de l’équipe éducative.

La prise en charge médicamenteuse par le méthylphénidate n’est pas systématique, elle est indiquée dans le cadre d’une prise en charge globale du TDAH, lorsque les mesures non médicamenteuses se sont révélées insuffisantes et en complément de ces mesures. Cette prescription doit se fonder sur une évaluation rigoureuse de la sévérité, de la fréquence des symptômes et de leur retentissement sur la vie de l’enfant, en tenant compte de l’âge de l’enfant.

Ainsi, la prise en charge du TDAH se construit en concertation avec l’enfant et ses parents. Elle associe différents traitements non-médicamenteux et si besoin médicamenteux. Cette approche s’avère plus efficace pour traiter l’ensemble des symptômes et agir sur leur impact dans les différents domaines de vie de l’enfant.

Evaluer l’efficacité de la prise en charge

L’efficacité de cette prise en charge se vérifie sur plusieurs critères : l’évolution des symptômes du TDAH, les difficultés scolaires, les comportements psychosociaux et les éventuels retentissements familiaux. Le suivi du médecin spécialisé combiné à celui du médecin de premier recours permet d’évaluer l’évolution des symptômes et d’adapter si besoin les traitements associés.

Tout au long de cette prise en charge, le suivi de l’enfant doit être régulier quel que soit son traitement, avec ou sans médicaments. Ce suivi est organisé par le médecin spécialisé en collaboration avec le médecin de premier recours et éventuellement avec les autres professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du trouble et de ses comorbidités (orthophoniste, psychologue, psychomotricien clinicien, etc.)

En France, le méthylphénidate est le principal médicament disponible à ce jour et indiqué pour le traitement pharmacologique du TDAH (principaux noms commerciaux : Ritaline®, Concerta® Medikinet®, et Quasym®). Ce médicament n'est recommandé que lorsqu'une prise en charge initiale s’avère insuffisante. Il est systématiquement associé à des mesures non médicamenteuses.

Le méthylphénidate est un traitement inscrit sur la liste des stupéfiants : sa prescription est donc très encadrée en France.

L’initiation et le renouvellement d’un traitement par méthylphénidate nécessitent une prescription par un médecin spécialisé du TDAH. Cette prescription a une validité d’un an et s’effectue sur une ordonnance sécurisée. Durant cette période, tout médecin peut renouveler la prescription. Le méthylphénidate est délivré par période de 28 jours.

En France, l’utilisation de méthylphénidate reste très limitée comparée à d’autres pays européens ou à l’Amérique du Nord, dans lesquels elle est estimée selon les pays de 7 à 48 fois plus élevée qu’en France. Par ailleurs, le nombre d’utilisateurs reste bien inférieur au nombre estimé d’enfants présentant un TDAH en France (environ 10 % des enfants ayant un TDAH reçoivent un traitement médicamenteux).

La coordination avec les autres professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des comorbidités du TDAH est essentielle. Le partage des informations permet d’évaluer de manière pertinente l’évolution comportementale de l’enfant. L’orthophoniste, le psychologue, le psychomotricien ou encore l’ergothérapeute sont autant de spécialistes capables de renseigner le médecin sur la nature des difficultés de l’enfant, sur l’évolution du trouble et, si nécessaire, l’efficacité des traitements choisis. Ils sont donc des interlocuteurs privilégiés du médecin dans le suivi de l’enfant.

Les professionnels de l’Education nationale ont aussi une place centrale dans le travail de suivi mené avec le médecin de premier recours et le médecin spécialisé du TDAH. Il est ainsi recommandé que l’enseignant soit informé des difficultés de l’enfant en accord avec l’enfant et ses parents.